tuberkulosis3

 

   

 OBAT ANTITUBERKULOSIS LINI KETIGA

Obat lini ketiga tersusun atas obat golongan 5 ,yaitu obat yang telah dipakai sebagai  antiinfeksi selain tuberkulosis Obat  ini seperti clofazimin (cfz, anti
lepra) atau antibakteri spektrum luas seperti: inhibitor dehidropeptidase (cilastatin) (Ipm/Cln),,klaritomisin (Clr).campuran amoksisilin, inhibitor β-laktamse (asam klavulanat) (Amx/Clv), campuran imipenem , Linezolid,
Obat lini ketiga tidak disarankan untuk pemakaian rutin  dalam terapi tuberkulosis kebal obat karena efikasinya belum jelas ,
Turunan 1,3-oksazolidinon mewakili suatu kelas kimia  baru agen antibakteri,  Golongan ini yaitu inhibitor sintesis protein,  Oksazolidin akan menghambat tahap awal sintesis  protein dengan melalui ikatan dengan 23S rRNA dari 50s
subunit ribosomal , Target ini  yaitu target baru sehingga tidak ada kekebalan silang  antara oksazolidin dan agen penarget ribosom lain. Walaupun demikian, strain kebal bisa muncul akibat terjadinya  perubahan sisi aktif enzim ,
Oksazolidonon tidak dikembangkan secara khusus untuk  terapi tuberkulosis sehingga SAR golongan ini dikembangkan  kebanyakan terhadap bakeri Gram positif dan negative ,
Agen paling terkenal dari golongan  oksazolidinon yaitu linezolid (Lzd)
 

(gbr TBC 48 48). Linezolidin yaitu generasi pertama oksazolidinon dan hanya
bentuk 5-S-enantiomer yang efektif. Pada  awalnya, obat ini dipakai untuk terapi
infeksi kulit dan pneumonia nosokomial  akibat bakteri Gram-positif , Pada pengobatan tuberkulosis, linezolidin  mampu menembus makrofag sehingga bisa
bisa melawan bacilli intraseluler, Linezolid  akan terikat pada 23S rRNA sehingga terjadi  halangan interaksi antara tRNA pada sisi P  dan A. Lebih khususnya, Lzd mengganggu  inisiasi sintesis protein dengan menghambat pembentukkan ikatan peptide antara ujung  karboksil dari residu komplek N formilmetionin-tRNA pada sisi P dan ujung amino dari asam amino-tRNA pada sisi A
 Linezolid dipakai  pada masalah kekebalan. Namun, pemakaian dalam waktu  lama  linezolid dibatasi oleh adanya efek efek racun khususnya gangguan
hematologi seperti leukopeni dan trombositopenia, neuropati perifer yang
mungkin bersifat irreversible ,
Percobaan prospektif acak pada pasien XDR-tuberkulosis dengan kegagalan terapi  sebelumnya berhasil menampakkan efikasi  saat diterapi dengan linezolid dosis 300-600 mg per hari,  itu mempertegas penemuan sebelumnya
dimana pasien  mencapai perubahan bakteriologis dalam 6 bulan saat diterapi
dengan linezolid , ada  4 pasien mengalami kekebalan selama terapi
itu (tiga diantaranya menerima dosis 300 mg per hari). sehingga bukti
tambahan diperlukan untuk penilaian dosis optimal dan durasi terapi yang  obat ini. untuk pencegahan efek samping linezolid. penelitian  dilaksanakan
dengan mempertahankan efikasi pemakaian dosis  intermitten dan peningkatan keberadaan  linezolid saat dicampuran dengan  klaritomisin ,
klaritomisin bisa meningkatkan tingkat  linezolid dalam darah sehingga pemberian
linezolid dalam dosis lebih kecil bisa dilakukan agar terjadi pengurangan efek
samping dan biaya.
Efek samping linezolid  selama uji  tahap III  tidak berbahaya ( karena durasi pemakaian pada uji ini lebih pendek dari terapi tuberkulosis sesungguhnya).
Lebih dari setengah pasien mengalami efek samping  seperti insomnia , pusing, neuropati perifer , optic konstipasi, diare, mual mulas perih kembung , muntah ,rash, sakit kepala, anemia,leukopeni dan trombositopenia terutama saat diberikan dalam  waktu lama,
Clofazimin yaitu suatu senyawa riminophenazin .yang  memiliki kegiatan anti-tuberkulosis sejak lama , Namun, akibat ketersediaan obat antituberkulosis lain yang efektif dan adanya efek samping seperti pigmentasi kulit maka pemakaian clofazimin terbatas untuk terapi lepra , clofazimin masuk kedalam golongan obat untuk   MDR-tuberkulosis ,manuver pergerakan aksi clofazimin belum diketahui
mendeteksi bahwa membran luar Mycobacterium tuberculosis yaitu
target yang memungkinkan bagi obat ini, dalam Mycobacterium tuberculosis, clofazimin  direduksi oleh NADH dehydrogenase kemudian sesudah
terjadi reoksidasi spontan maka reactive oxygen species (ROS) dilepaskan hingga tingkat kadar efek bakterisida .
Penemuan streptomisin, suatu anti-tuberkulosis pertama yang efektif memberikan   harapan ,Namun, peneliti mengungkapkan bahwa Mycobacterium tuberculosis dengan cepat  mengembangkan kebal dari obat ini dan kesembuhan total juga  tidak bisa dicapai dengan monoterapi. sehingga, campuran terapi
diperlukan untuk pencegahan terjadinya kekebalan , penelitian  untuk terapi tuberkulosis yang lebih baik telah dilaksanakan melalui 2 kegiatan  saling terkait, yaitu pencarian obat baru dan pengembangan regimen campuran yang ampuh ,
Saat ini, jalur pengembangan  untuk obat tuberkulosis  standar mencakup tahap 1 yaitu armakokinetik, keamanan, toleransi, penelitian  rentang dosis dan interaksi obat-obat untuk menilai interaksi senyawa  baru dengan obat anti-tuberkulosis yang dipakai saat ini. penelitian itu  sering dilakukan pada probandus/relawan sehat. kemudian, penelitian dilakukan pada pasien tuberkulosis (tahap 2) untuk menilai kegiatan bakterisida ,senyawa baru (biasanya pada berbagai dosis) dengan pembanding baik  dengan isoniazid, rifampisin atau dengan regimen standar pirazinamid , etambutol isoniazid, rifampisin,(HRZE) selama 7 hingga 14 hari  sebagai penelitian extended early bactericidal activity (EBA) kemudian diikuti penelitian drug combination proof-of-concept
selama 8 minggu (penelitian kultur bakteri 2 bulan atau penelitian serial sputum
colony count) , Proof of concept .berarti pengembangan awal obat  secara konvensional dibagi .menjadi tahap I dan IIa. Terakhir, uji tahap III dilaksanakan dengan diikuti  periode menilai kesembuhan tanpa kekambuhan   maupun mikrobiologi. Ringkasnya, uji tahap I akan menilai keamanan dan
rentang dosis, uji tahap II akan menilai kegiatan bakterisida dini dan konversi kultur sputum sedang uji tahap III akan menilai keamanan dan efikasi. Untuk pemilihan campuran  yang baik, baik berupa penambahan obat baru atau penggantian obat baru  kedalam regimen saat ini, diperlukan waktu selama 20 hingga 30 tahun  untuk mengembangkan regimen baru dari 3 hingga 4 obat baru ,
 obat baru harus   memenuhi syarat  : Potensi interaksi obat-obat yang rendah untuk memungkinkan  pemberian terapi campuran khususnya dengan obat tuberkulosis lain ,terapi HIV.kegiatan bakterisida cepat untuk mengurangi durasi terapi,Mengoptimasikan sifat farmakokinetik/farmakodinamik
 manuver pergerakan aksi baru untuk memperkecil kekebalan silang.
 dengan bertujuan   untuk mencapai  tingginya stabilitas senyawa, sempitnya spektrum kegiatan, tingginya toleransi dan kemunculan kekebalan spontan yang rendah ,
Bedaquilin
  

Bedaquilin (gbr TBC   5252)  atau TMC-207 atau  R207910,
Bedaquilin ditemukan dengan metode high throughput  evaluation, yaitu suatu metode yang memungkinkan pengujian jutaan  senyawa kimia, genetik atau farmakologi secara cepat, terhadap  ribuan senyawa memakai Mycobacterium smegmatis pada whole cell assay
 Bedaquilin menjadi antibiotik baru dari kelas  diarilquinolin dengan kegiatan khusus terhadap Mycobacterium tuberculosis. Antibiotik ini juga aktif melawan mikobakteria non tuberkulosis pada  uji in vitro ,
Obat  Bedaquilin  ini  melawan Mycobacterium tuberculosis pada uji in vitro dan in vivo kemudian obat ini memasuki .evaluasi  untuk uji kepekaan obat dan MDR-tuberkulosis. berdasar .hasil 2 uji  tahap 2, bedaquilin menerima perizinan keadaan  onal  untuk terapi MDR-tuberkulosis di bawah nama dagang “Sirturo”. Peringatan  “black box” mengiringi perizinan itu karena adanya laporan
kematian dan perpanjangan interval QT. Uji  tahap III , Bedaquilin  dievaluasi dalam regimen campuran baru yang  bertujuan untuk memperpendek waktu terapi ,
Bedaquilin   bersifat khusus karena efek itu hanya mempengaruhi kegiatan
ATP synthase pada mikobakteri dorman dan aktif , namun efek ini tidak berlaku bagi sel eukariot atau sel prokariot lain,
Bedaquilin sangat selektif menarget pompa proton ATP synthase yang memicu kekurangan sintesis ATP yang diperlukan  untuk metabolism bakteri ,
Kultur mutan kebal obat telah menampakkan bahwa cincin rotor dari F0F1 ATP synthase organisme khususnya subunit c yaitu target bedaquilin  yaitu Mycobacterium tuberculosis bisa  bertahan pada keadaan tidak memperbanyak diri karena memakai  ATP untuk mempertahankan membrane teraktivasi yang dihasilkan  oleh F0F1 ATP synthase ,  ini membuat  bedaquilin sebagai senjata utama untuk membunuh sub populasi Mycobacterium  tuberculosis laten,  manuver pergerakan aksi yang berbeda dari RIF dan INH ini membuat bedaquilin sebagai obat tambahan efektif pada terapi  MDR-tuberkulosis,
Bedaquilin memiliki efek perpanjangan QT  sehingga pemakaian bersama obat lain harus berhati-hati. Obat lain  itu seperti makrolida, clofazimin fluoroquinolone, atau obat  yang bisa meningkatkan paparan bedaquilin dengan menghambat
CYP3A4 ,
Bedaquilin yaitu obat lipofilik yang akan dimetabolisme  oleh CYP3A4 dan berinteraksi dengan induser CYP43A seperti INH.  Interaksi itu berakibat pada penurunan kegiatan bedaquilin ,
Delamanid dan pretomanid  PA-824  yaitu prodrug yang .terpengaktifan oleh nitroreduktase. Kedua obat ini termasuk ke dalam  kelas metronidazole, Saat ini, keduanya sedang menjalankan uji   tahap II dan tahap III. manuver pergerakan aksi kedua obat ini diduga  berupa penghambatan biosintesis asam mikolat ,
Delamanid

Delamanid (gbr TBC  5353) yaitu suatu turunan  nitro-dihidro-imidazooxazole yang sebelumnya dikenal  sebagai OPC-67683. manuver pergerakan aksi khusus delamanid  yaitu menghambat sintesis asam mikolat namun berbeda  dari isoniazid. Delamanid hanya menghambat asam mikolat  metoksi dan keto sementara isoniazid juga menghambat asam  mikolat α ,  Saat ini, delamanid
sedang melalui evaluasi  pada percobaan tahap III
Delamanid memiliki kegiatan in vitro maupun in  vivo yang sangat bagus terhadap Mycobacterium tuberculosis peka dan  kebal , delamanid  memiliki early bactericidal activity (EBA) yang baik dibandingkan  rifampisin dan menampakkan keamanan dan efikasi pada evaluasi  MDR-tuberkulosis ,
Pada uji tahap II dengan masalah MDR-tuberkulosis, pemberian delamanid selama 2 bulan dengan 2 dosis berbeda (100 dan  200 mg 2 kali sehari) ditambahkan pada OBR (optimized  background regiment) mencapai peningkatan menonjol dari
perubahan kultur dibandingkan plasebo (45% untuk  golongan 100 mg, 42% untuk golongan 200 mg dan 29%  untuk golongan plasebo). Percobaan lebih lanjut pada
MDR/XDR-tuberkulosis, tingkat kematian pasien penerima delamanid  selama minimal 6 bulan yaitu 1% sedang pasien yang  tidak diterapi selama atau kurang dari 2 bulan tingkat  kematiannya sebesar 8 %
 pemakaian delamanid yaitu  pada dosis 100 mg 2 kali sehari  selama 6 bulan sebagai tambahan ke OBR pada pasien dewasa  saat farmakovigilan tersedia dan izin informasi terjamin , penelitian retrospektif terbaru menunjukkan  pengurangan terbesar pada angka kematian ,  selama lebih dari sama dengan 6 bulan ,
dibandingkan dengan terapi selama kurang dari 2 bulan ,  
Pretomanid

Pretomanid (gbr  TBC  5454) yaitu turunan nitroimidazooxazin, Pretomanid sebelumnya dikenal sebagai PA-824 yang memiliki KHM rendah untuk Mycobacterium tuberculosis dibandingkan isoniazid. Obat ini  sebagai bagian dari
regimen baru potensial,  menilai aktifitas bakterisidal pada 14 hari pertama dari
regimen berisi pirazinamid,pretomanid, moksifloksasin , Hasil penelitian membuktikan bahwa regimen ini menghasilkan  kegiatan lebih tinggi dibandingkan bedaquilin sendiri, campuran bedaquilin dan pirazinamid, dan campuran .bedaquilin dan pretomanid. Selain itu campuran itu  menghasilkan kegiatan sebanding dengan regimen standar .terapi ( pirazinamid ,isoniazid, rifampisin  dengan  steptomisin atau etambutol), penambahan pirazinamid meningkatkan kegiatan bedaquilin dan  pretomanid.Pada percobaan tahap III, kegiatan bakterisida dari regimen baru selama 8 minggu mencakup moksifloksasin, .pretomanid (100 atau 200 mg), pirazinamid dan clofazimin
dibandingkan terhadap regimen terapi standar tuberkulosis untuk
pasien sputum smear positive dengan tuberkulosis rentan obat dan
kebal obat. Regimen terapi baru menghasilkan kegiatan bakterisida lebih tinggi dibandingkan regimen rekomendasi  WHO saat ini sesudah 2 bulan terapi dan ditoleransi dengan baik .
Sutezolid (PNU-100480) masuk ke dalam kelas antibiotik oksazolidinon. Antibiotik ini yaitu analog linezolid dengan kegiatan antimikobakteri yang lebih besar dari linezolid pada uji in  vitro, beberapa model intraseluler dan hewan dan kultur darah putih ex-vivo. Sutezolid aktif melawan Mycobacterium tuberculosis non replicating .secara in vitro dan in vivo. Antibiotik ini mencegah inisiasi sintesis
protein melalui ikatan dengan 50s subunit ribosomal dari 23S rRNA.
Sutezolid (gbr TBC 55 55) menampakkan aksi kuat melawan Mycobacterium
tuberculosis pada model muriin,
percobaan  tahap II (NCT01225640) telah diselesaikan. Pada tahap
ini dilakukan penilaian keamanan dan efikasi memakai EBA(early bactericidal activity) dan kegiatan baktersida darah lengkap .
SQ-109
SQ-109 (gbr TBC 56 56) yaitu suatu turunan dari bagian  diamin etambutol , Obat ini aktif melawan Mycobacterium tuberculosis peka dan kebal obat. Awalnya, usaha penemuan .SQ-109 dilakukan untuk mengungkapkan analog etambutol dengan
peningkatan kegiatan karena etambutol yaitu agen lini pertama yang paling lemah. Namun, penelitian retrospektif dengan mutan .kebal SQ-109 menampakkan bahwa manuver pergerakan aksi inhibitor ini .berbeda dari etambutol. manuver pergerakan kerja SQ-109 yaitu .penghambatan MmpL3 ,  Mycobacterial membrane protein large (MmpL) yaitu .keluarga protein ekspor yang terlibat dalam pengirimanasi metabolit  dari sitosol Mycobacterium tuberculosis, Genom Mycobacterium tuberculosis mengandung 12  gen pengekspresi protein MmpL, suatu protein yang   berperan yang perlu dalam pertahanan dan patogenesis Mycobacterium tuberculosis , MmpL3  untuk mengekspor asam
mikolat dalam bentuk trehalose monomikolat ke ruang periplasmik
atau membrane luar. Akibat penghambatan oleh SQ-109, maka  penyusunan asam mikolat ke dalam inti dinding sel bakteri terganggu sehingga terjadi penumpukan penumpukan trehalose monomikolat.MmpL3 yaitu protein membrane yang menjadi target obat  menarik karena MmpL3 yaitu satu-satunya protein dari
kerluarganya yang yang perlu untuk pertahanan mikobakteri dan  yaitu druggable target (kelas protein yang diketahui atau  diprediksikan berinteraksi dengan obat). SQ-109 memiliki sifat  polifarmakologi, yaitu berefek terhadap jamur dan bakteri yang tidak  memiliki asam mikolat dan aktif melawan sel laten yang tidak
memerlukan sintesis dinding sel secara aktif ,Penelitian lebih lanjut membuka
rahasia bahwa SQ-109 menghambat  respirasi seluler , sintesis ATP mikobakteri  , sintesis menaquinon,  karena kehilangan gaya proton melalui membrane sitoplasma ,  Beberapa manuver pergerakan  anti tuberkulosis ini menampakkan bahwa SQ-109 akan menjadi agen  efektif untuk terapi MDR-tuberkulosis ,
SQ-109  memiliki kegiatan in vitro sinergis saat dicampurankan dengan
obat lini pertama dan dengan bedaquilin dan sutezolid. Saat ini, SQ-
109 sedang dalam uji  tahap II ,
Benzothiazinon
Benzothiazinon (BTZ) atau 1,3-benzothiazin-4-one yaitu  suatu antimikobakteria kelas baru ,  Senyawa  pertama golongan ini, 2-[2-S-methyl-1,4-dioxa-8-azaspiro[4.5]dec-8-yl]-8-nitro-6-(trifluoromethyl)-4H-1,3-benzothiazin-4-one
(BTZ043) memiliki kegiatan in vitro, ex vivo dan in vivo terhadap Mycobacterium
tuberculosis. Bukti awal menampakkan bahwa BTZ043 bersifat poten
dan mampu melawan 240 isolat  dari Mycobacterium tuberculosis, termasuk
strain peka obat, MDR-tuberkulosis dan XDR tuberkulosis,
Struktur BTZ043   pada (gbr TBC  5757) .BTZ043 awalnya terlihat memiliki manuver pergerakan aksi dengan  target biogenesis dinding sel. Kemudian, berdasar penelitian genetik .lebih lanjut memakai mutan in vitro buatan, gen rv3790
diidentifikasi sebagai target aksi obat ini , Gen  ini mengkode Decaprenylphosphoryl-β-D-ribose 2′-epimerase 1  (DprE1), suatu protein katalisator. Bersama dengan DprE2, suatu  protein katalisator yang dikode gen rv3791, DprE1 mengkatalisis  proses epimerisasi decaprenylphosphoryl-β-Dribose (DPR) ke  decaprenylphosphoryl-β-D-arabinose (DPA). Proses epimerisasi ini
menghasilkan prekursor  untuk polisakarida arabinoglaktanyang diperlukan untuk dinding sel bakteri melalui reaksi oksidasi reduksi
 Obat ini diaktivasi di dalam sel bakteri  melalui reaksi reduksi gugus nitro yang perlu ke bentuk turunan nitroso.  Turunan nitroso ini akan bereaksi dengan residu sistein di DprE1 , Penelitian memakai Mycobacterium smegmatis
menampakkan adanya kemungkinan kekebalan obat ini melalui  manuver pergerakan ekspresi berlebih nitroreduktase NfnB. Ekspersi berlebih
ini memicu inaktivasi obat akibat reduksi gugus nitro yang perlu ke  gugus amino sehingga terjadi kekebalan ,  Walaupun Mycobacterium tuberculosis sepertinya kekurangan nitroreduktase,  penemuan ini yang perlu untuk pengembangan analog BTZ baru dengan peningkatan kegiatan. Baru-baru ini, seri piperazin dengan
kandungan BTZ ,  Senyawa pertama yaitu PBTZ 169  memiliki peningkatan kegiatan, keamanan dan efikasi pada model  hewan dan sinergitas in vitro dengan bedaquilin  ,
PBTZ 169
PBTZ 169 (gbr TBC   5858) yaitu anggota benzothiazon yang  menampakkan kegiatan anti Mtuberkulosis nanomolar pada berbagai model,
seperti ex vivo dan in vivo , Obat ini sedang dikembangkan oleh Innovative Medicine for Tuberculosis , PBTZ 169 hanya sedikit lebih poten dan tidak
stereoselektif dibandingkan BTZ043. ini berarti bahwa obat ini bisa
dihasilkan melalui proses sintesis yang lebih mudah dan murah , Benzothiazon yaitu inhibitor irreversible yang perlu aktivasi gugus nitro aromatik untuk kegiatan anti-tuberkulosis. Gugus nitro dan gugus penarik elektron meta seperti trifluoro metil dan gugus nitro lain (dinitro benzene) diperlukan untuk kegiatan anti-tuberkulosis. Gugus nitro aromatik memediasi bioreduksi ke nitrosoarene reaktif.Gugus nitroso kemudian bereaksi dengan residu sistein pada enzim DprE1
untuk membentuk semmimercaptal adduct yang berfungsi untuk inaktivasi enzim DprE1. Akibatnya, proses biogenesis dinding sel  tuberkulosis akan terganggu. Metabolisme pasien tidak memiliki  kemampuan untuk mengaktivasi seri prodrug ini sehingga  menghasilkan  terapi yang aman ,
pemakaian RIF,  paling efektif pada regimen obat lini pertama tuberkulosis
peka obat untuk mengurangi beban akibat bakteri.  hasil terapi akan memburuk jika durasi terapi  dikurangi ,  Pengurangan terapi RIF ke dalam 1 hingga 2 bulan memicu peningkatan tingkat kekambuhan dan  acquired resistance dibandingkan saat dipakai selama 6 bulan seperti  dalam regimen standar. Pemberian berselang-seling setiap minggu atau  dua kali setiap minggu bisa memicu kekambuhan dan acquired .resistance. Walaupun RIF yaitu obat lini petama yang yang perlu untuk
 hasil terapi positif, pemakaian RIF dalam campuran  dengan berbagai obat diragukan, dikarenakan RIF  yaitu inducer kuat terhadap banyak enzim CYP450. Pada proses metabolism, enzim ini akan menonaktifkan obat lain sehingga kadar
serum efektif dan paparan obat aktif berkurang, Rifampisin menginduksi utamanya CYP3A4, suatu enzim paling  berlimpah pada hati dan usus yang memetabolisme obat dan toksin ,  Rifampisin juga terkait dengan upregulation
pengiriman membrane (P-glikoprotein). pengiriman ini mengatur pengiriman substansi melintasi membrane yang sering berfungsi sebagai pompa efflux seluler sehingga terjadi pembatasan bioavailabilitas obat , Pasien tuberkulosis dengan HIV menerima antiretroviral  dimana tingkat serum obat ini dipengaruhi oleh induksi RIF terhadap  CYP3A4. Pasien itu kadang-kadang diberi rifabutin sebagai
pengganti RIF. Rifabutin memiliki aksi induksi CYP3A4 yang lebih  lemah sehingga menyederhanakan co-therapy. namun, evaluasi   baru tidak mendukung sepenuhnya penggantian RIF dengan  rifabutin , sehingga, obat baru apapun yang
dikenalkan untuk penyakit peka obat akan mungkin sekali harus diberikan dalam campuran dengan RIF dan tidak memiliki induksi kuat terhadap CYP3A4.
Kesulitan kemudian dalam metabolisme obat tuberkulosis yaitu malabsorbsi , Pasien tuberkulosis sering mengalami kekurangan  nutrisi dan kehilangan berat badan. Dua ini menjadi sifat  penyakit tuberkulosis. Terkadang gejala itu dikaitkan dengan penyakit HIV dimana pasien juga mengalami kekurangan nutrisi atau diare. Namun, keadaan itu  banyak terjadi pada pasien DM, sebagai komorbiditas (kemunculan bersamaan dari 2 penyakit atau lebih) lain pada pasien tuberkulosis ,
Tuberkulosis tidak hanya  menampakkan perbedaan manifestasi  tetapi juga fisiologi hospes  dan patogen. Pasien tuberkulosis pasien memiliki berbagai granuloma akibatnya  terjadi perbedaan lingkungan mikro untuk tempat tumbuh Mycobacterium  tuberculosis. sehingga, metabolism Mycobacterium tuberculosis pada setiap  penyakit sangat mungkin berbeda. Selain itu, keberadaan populasi Mycobacterium  tuberculosis tersembunyi pada hospes pasien menampakkan perbedaan  kerentanan terhadap obat anti tuberkulosis.  itu mungkin menjelaskan
gabungan kegiatan dari terapi lini pertama ,  Di samping itu, lamanya waktu terapi sebenarnya dipicu untuk  pembasmian slowly growing dan non replicating bacilli. Pada uji in vitro, berbagai keadaan pertumbuhan berbeda memicu perubahan
kerentanan Mycobacterium tuberculosis terhadap obat berbeda, contohnya tahap statis ,anoksia (keadaan uptake  oksigen yang buruk) dan kehilangan nutrient , Hal itu memberikan model terapi-penyimpangan penyakit, namun semua ini belum divalidasi sebagai parameter prediksi efikasi ,
Walaupun data serum farmakokinetik obat dalam pemakaian maupun pengembangan, namun penelitian kadar dalam jaringan masih jarang dilakukan padahal bakteri tuberkulosis bukanlah bakteri sistemik. Tempat utama infeksi sulit dijenuhkan oleh obat akibat adanya kerusakan jaringan  karena penyakit dan hilangnya pembuluh darah, pengkhususan obat kemungkinan menjadi terbatas ,
Suatu senyawa yang benar-benar efektif tidak hanya mampu menembus
dinding sel bakteri tetapi juga mampu mencapai bakteri dalam beberapa
jam di dalam fibrous, necrotic atau rongga yang mungkin mengandung
organisme kebal .



BAB IV

kekebalan

 manuver pergerakan Terjadinya kekebalan pada Mycobacterium tuberculosis
pemakaian obat sama berulang-ulang dan panjangnya waktu terapi sering memicu  ketidakpatuhan pasien  Akibatnya, muncul  strain kebal obat , berdasar molekuler biologi  mikobakteria, manuver pergerakan penyebab munculnya strain kebal bisa  dibagi menjadi 2, yaitu manuver pergerakan acquired resistance dan manuver pergerakan .kekebalan intrinsik ,
 manuver pergerakan acquired resistance
Bakteri patogenik termasuk Mycobacterium tuberculosis mampu  mengalami kebal dari antibiotik banyak dimana sebelumnya  bakteri peka terhadap antibiotik itu,  kekebalan ini  dinamakan “acquired antibiotic resistance”,  kekebalan ini bisa .terjadi akibat mutasi maupun transfer gen horizontal, Pada Mycobacterium
tuberculosis, transfer horizontal suatu gen kebal melalui plasmid  atau elemen transposon , Namun, semua “acquired resistance” yang diketahui saat ini terjadi akibat adanya mutasi .kromosomal. Gen yang terlibat pada kekebalan Mycobacterium tuberculosis

Tabel  Gen yang Terlibat dalam “Acquired Resistance” pada Mycobacterium
tuberculosis
Lini pertama
Obat  : Pirazinamid
Gen  :   PncA,rspA
Fungsi gen  :  Pirazinamidase,Protein ribosomal S1
Peran   :  Aktivasi prodrug,Target obat,
Obat  :  Etambutol
Gen  :  EmbCAB,embR
Fungsi gen  :  Arabinosil transferase,Regulator transkripsi EmbCAB ,
Peran   :Target obat,Ekspresi target obat
Obat  :   Isoniazid
Gen  :     katG,inhA,ndh ,ahpC
Fungsi gen  :    Katalase-peroksidase,Enoil ACP reductase,NADH dehydrogenase II
Alkil hidroperoksida,
Peran   :  Aktivasi prodrug,Target obat,Modulasi kegiatan,Penanda kekebalan
Obat  : Rifampisin
Gen  :  rpoB
Fungsi gen  :    Β-subunit RNA polimerase
Peran   :   Target obat
Lini kedua
Obat  : Amikasin/Kanamisin
Gen  :  Rrs,EIS
Fungsi gen  :16S rRNA,Asetiltransferase
Peran   :Target obat,rekayasa obat
Obat  : Etionamid
Gen  :  ethA,inhA,eth R,ndh,mshA,
Fungsi gen  :Flavin monooksigenase,Enoil ACP reductase,Penekan transkripsi ethA,NADH dehydrogenase II,Glikosil transferase.,
Peran   :Aktivasi prodrug,Target obat,Ekspresi activator ,prodrug,Modulasi kegiatan, Aktivasi prodrug,
Obat  : Fluoroquinolon
Gen  :  gyrA,gyrB
Fungsi gen  : DNA gyrase subunit A,DNA gyrase subunit B
Peran   :Target obat,Ikatan obat
Obat  : Streptomisin
Gen  :  rpsL,Rrs,gidB
Fungsi gen  :  Protein ribosomal S12,16S rRNA,16S rRNA metil transferase
Peran   :Target obat,Target obat,rekayasa target

Selain memiliki kemampuan pengembangan kekebalan baru melalui mutasi kromosomal, Mycobacterium tuberkulosis juga memiliki manuver pergerakan kekebalan intrinsik. manuver pergerakan ini memungkinkan  terjadinya netralisasi aktifitas antibiotik. kekebalan jenis ini  menghasilkan tingginya background kekebalan yang membatasi pemakaian antibiotik pada pasien tuberkulosis dan menghambat perkembangan obat baru. kekebalan intrinsik ini bisa dibagi menjadi 2 kategori, yaitu kekebalan pasif dan kekebalan terspesialisasi,
manuver pergerakan ini melibatkan sifat dinding sel  mikobakteri. mirip dengan masalah pada pengembangan  obat dan terapi bakteri Gram negatif, dinding sel mikobakteri yang impermeable berfungsi sebagai suatu penghalang efektif terhadap pengkhususan antibiotik. Mikobakteria memiliki dinding  sel yang sangat tebal dan terdiri dari banyak lapisan dengan  hidrofobisitas bermacam ragam. Lapisan ini membentuk suatu ruang  antar lapisan yang mirip dengan periplasma dinding sel  bakteri Gram negatif , Peptidoglikan sacculus ditutupi oleh lapisan
arabinogalaktan dan keduanya bersifat hidrofobik sehingga mencegah perpindahan  molekul hidrofobik Dua lapisan ini dihubungkan secara kovalen
ke lapisan luar asam mikolat (suatu asam lemak rantai  panjang yang membentuk penghalang waxy atau non fluid, yang  mencegah pengkhususan molekul hidrofobik maupun hidrofilik), contoh, difusi β-laktam melalui  dinding sel mikobakteri 1000 kali lebih lambat dibandingkan  pengkhususan melalui dinding sel Escherichia coli ,
Peran dinding sel mikobakteri dalam kekebalan  antibiotik intrinsik ditunjukkan dengan jelas oleh penelitian  pada mutan dengan gangguan biosintesis dinding sel. Mutan Mycobacterium smegmatis dengan gangguan sintesis asam mikolat
menampakkan peningkatan uptake dan kepekaan terhadap  eritromisin, kloramfenikol, novobiosin dan rifampisin , Selain itu, penelitian mutasi transposon
mempertegas peran integritas dinding sel pada kekebalan  intrinsik mikobakteria
Contohnya, pemasukkan transposon ke dalam operon kasB  atau virS-mymA (suatu gen yang terlibat dalam biosintesis  asam mikolat) memicu peningkatan pengkhususan kimia dan  kepekaan terhadap beberapa antibiotik (rifampisin,
ciprofloksasin, INH dan PZA)Ikatan asam mikolat pada gugus  aktif gula (arabinogalaktan atau trehalose) pada dinding sel  bakteri dikatalisis oleh suatu keluarga enzim  mikoliltransferase yang dulu diketahi sebagai “kompleks
antigen 85” , Penghilangan gen fbpA  sebagai pengkode salah satu mikoliltransferase menghasilkan  penurunan tingkat trehalose dimikolat dan peningkatan  kepekaan terhadap antibiotik , Penelitian ini mempertegas bahwa dinding sel bakteri  memiliki peran yang perlu dalam kekebalan intrinsik mikobakteri
terhadap antibiotik. Walaupun demikian, akibat waktu  penggandaan mikobakteri yang sangat lama, lambatnya  kecepatan pengkhususan obat pada beberapa masalah tetap bisa  menghasilkan kadar yang  tinggi sebagai inhibitor  sebelum terjadinya pembelahan sel. ini membuat  permeabilitas dinding sel sebagai suatu hal yang perlu namun  bukan penentu utama pada kekebalan obat
mirip dengan dinding sel Gram negatif, porin  mikobakteri naik ke lapisan luar dinding sel sehingga nutrien dan molekul yang perlu untuk pertumbuhan bisa masuk ke dalam sel bakteri , Porin ini mungkin juga .berperan yang perlu dalam pemasukkan antibiotik ke dalam sel  melalui lapisan luar dinding sel mikobakteri, Peran porin dalam uptake dan kepekaan pada Mycobacterium tuberculosis belum dijelaskan ,
Selain penghalang dinding sel sebagai penyebab perlambatan pengkhususan antibiotik, Mycobacterium tuberculosis dan  mikobakteri lainnya juga menjalankan manuver pergerakan kekebalan  khusus yang memungkinkan detoksifikasi aktif obat saat
mereka mencapai ruang sitoplasma. manuver pergerakan kekebalan ini bisa digolongankan melalui 5 manuver pergerakan, yaitu rekayasa  target obat, rekayasa kimia obat, degradasi enzimatik pada  obat, peniruan molekuler suatu target obat, pengeluaran obat dengan pompa efflux ,
Bakteri patogen mampu menghindari  kegiatan antibakteri suatu antibiotik melalui
rekayasa struktural target obat sehingga terjadi  penurunan afinitas ikatan antibiotik. Contoh  kekebalan intrinsik Mycobacterium  tuberculosis pada linkosamid dan  antibiotik makrolida , Antibiotik ini menghentikan pertumbuhan sel bakteri melalui aksi penghambatan  mesin sintesis protein. Antibiotik itu terikat  secara reversibel pada sisi khusus dari rRNA di dalam subunit 50S ribosomal. Akibatnya, translokasi  peptidyl-tRNA terhambat .
Contoh lain yang menampakkan kemampuan  Mycobacterium tuberculosis dalam penetralan obat melalui  rekayasa enzimatik dari target obatnya yaitu metilasi rRNA sebagai perantara kebal dari  antibiotik peptida siklik seperti kapreomisin dan  viomisin. Kapreomisin dan viomisin biasanya  dipakai dalam terapi MDR-tuberkulosis namun strain  kebal terhadap obat ini telah ditemukan. penelitian
genetik dengan Mycobacterium smegmatis dan Mycobacterium tuberculosis
mengungkapkan bahwa mutasi terkait kekebalan  kapreomisin terjadi pada gen tlyA yang mengkode  suatu 2’-Omethyltransferase , Gen  ini memetilasi 16S dan 23S rRNA masing-masing  pada nukleotida C1409 dan C1290 , Metilasi ini memberikan kepekaan ribosom  mikobakteri untuk terikat pada kapreomisin dan
viomisin , Inaktivasi gen tylA memicu peningkatan  kebal dari antibiotik peptida siklik ,
Mikobakteria juga mampu menonaktifkan  antibiotik melalui rekayasa kimia langsung,  yang perlunya asetilasi pada  kekebalan aminoglikosida. Aminoglikosida yaitu  antibiotik spektrum luas yang beraksi sebagai  bakterisida atau bakteriostatik tergantung pada  kadarnya,  dimana streptomisin yaitu obat efektif pertama untuk terapi tuberkulosis  sedang saat ini kanamisin dan amikasin dipakai sebagai pilihan terakhir terapi MDR-tuberkulosis.
kebal dari obat itu pada strain MDR menjadi penanda terjadinya XDR-tuberkulosis. penelitian awal  pada Mycobacterium smegmatis dan Mycobacterium fortuitum
mengetahui adanya homolog aminoglikosida  yaitu 2'-N-acetyltransferase (aac) yang  memicu kekebalan netilmisin,gentamisin, dibekasin,  tobramisin  . Walaupun homolog aac  nampaknya ada pada Mycobacterium tuberculosis, fungsi aac pada kekebalan amnioglikosida belum berhasil dibuktikan, Menariknya, kekebalan intrinsik terhadap  aminoglikosida akhir-akhir ini diketahui terkait
dengan asetiltransferasi yang berbeda , Protein EIS (Enhanched intracellular
survival) ditemukan pertama kali sebagai penentu  pertahanan mikobakteri pada makrofag hospes ,
Penelitian mengetahui bahwa mutasi  pada area promoter EIS akan meningkatkan  transkripsi EIS 180 kali lipat. Mutasi ini ditemukan pada 80% isolate  dengan kekebalan tingkat  rendah terhadap kanamisin dan isolate MDR-tuberkulosis ,Selain itu, penelitian in  vitro menampakkan bahwa EIS mengasetilasi  berbagai gugus amin dalam aminoglikosida memakai asetil-koenzim A sebagai suatu donor  asetil sehingga terjadi inaktivasi antibiotik (
Degradasi enzimatik pada obat Jalur lain yang biasa dipakai oleh bakteri
patogen untuk menurunkan kegiatan antibiotik  yaitu degradasi obat secara langsung dengan  hidrolisis. manuver pergerakan ini paling dipahami pada
masalah β-laktaMycobacterium Antibiotik ini mengikat dan  menghambat kegiatan penisilin-binding-protein  (PBPs) yang terlibat dalam penyusunan jaringan  peptidoglikan. Akibatnya sintesis dinding sel  menjadi kacau sehingga terjadi kematian sel. Protein  ini mengikat β-laktam pada kadar yang diterima
 dan menampakkan  bahwa afinitas  target bukan penentu yang perlu pada kekebalan β-laktam di mikobakteri , β-laktamase menghidorlisis cincin β-laktam  dan telah terbukti memicu kekebalan β-laktam  pada mikobakteri , Namun β-laktamase mikobakteri kurang aktif dibandingkan β-laktamase bakteri patogen lainnya. Lambatnya  pengkhususan β-laktam melalui dinding sel mikobateri
yang tebal menjelaskan kegiatan β-laktamase yang  lebih rendah. Namun, kegiatan β-laktamase masih  efektif untuk melindungi mikobakteri  dari aksi β-laktam , Pada masalah mikobakteri, lambatnya  kecepatan pertumbuhan Mycobacterium tuberculosis  memberikan kontribusi positif dan negatif terkait kekebalan β-laktaMycobacterium , contohnya yaitu  karbapeneMycobacterium Antibiotik ini relatif tidak stabil  sehingga akan kehilangan kegiatan lebih cepat dari  kecepatan pertumbuhan mikobakteri. Namun,  pemakaian setiap harinya  menghasilkan  kadar mematikan yang  sebagai penghambat  mesin pembelahan sel mikobakteri. sehingga,  penghalang dinding sel bersifat yang perlu namun bukan  penentu utama reisistensi β-laktam ,
Peniruan molekuler suatu target obat manuver pergerakan ini terjadi pada masalah penetralan  aksi fluoroquinolone. Seperti bakteri lain, acquired
resistance terhadap fluoroquinolone pada Mycobacterium  tuberculosis  dipicu mutasi pada gen  pengkode DNA gyrase yaitu  gyrB dan gyrA , Namun,
manuver pergerakan molekuler untuk kekebalan intrinsik  fluoroquinolone pada mikobakteri belum diketahui  dengan baik. Protein Mycobacterium smegmatis (MfpA)  diidentifikasi pertama kali sebagai penyebab  kekebalan tingkat rendah terhadap fluoroquinolone. Ekspresi berlebih MfpA dari multicopy plasmid
memicu peningkatan kebal dari  ciprofloksasin dan sparfloksasin pada Mycobacterium smegmatis  dan Mycobacterium bovis ,  Sebaliknya
penghilangan MfpA memicu pengurangan  kekebalan fluoroquinolone.
menampakkan  bahwa tingkat kekebalan tergantung pada ekspresi MfpA. Sekuens MfpA memiliki homologi paling tinggi terhadap pengulangan protein pentaptida dimana setiap 5  asam amino yaitu fenilalanin atau  leusin ,
, MfpA mirip struktur 3 dimensi  DNA double helix ,  dengan pasangan pengulangan pentapeptida melilit di sekitar heliks kanan pada lebar sama dengan DNA ,  MfpA dianggap meniru struktur  DNA untuk mengisolir fluoroquinolone di dalam  sitoplasma. itu mengatur DNA agar bebas  dari serangan obat,  tetapi,
fungsi fisiologis dari MfpA dan bagaimana MfpA , menyumbang pada kekebalan fluoroquinolone masih  menunggu penetapannya ,
 Pengeluaran obat dengan pompa efflux
manuver pergerakan ini yaitu suatu manuver pergerakan aktif  yang biasanya memicu perlindungan terhadap  antibiotik pada bakteri patogenik. manuver pergerakan ini  memicu pengeluaran obat memakai pompa efflux. Kebanyakan membrane spanning protein ini berperan dalam fisiologi atau metabolisme bakteri seperti pengiriman nutrien, toksin, buangan atau pengiriman molekul penanda melalui  dinding sel. sehingga, berbagai pengiriman  kemungkinan berperan dalam terjadinya kekebalan  antibiotik
manuver pergerakan kekebalan Obat Anti-Tuberkulosis
kekebalan bisa terjadi melalui berbagai manuver pergerakan seperti
yang telah dijelaskan di atas. berdasar jenis obatnya, manuver pergerakan
kekebalan obat yaitu
 Obat lini pertama:
Isoniazid , Mikobakteria bisa mengalami kebal dari isoniazid melalui mutasi pada beberapa gen seperti  ndh, katG,  inhA, ahpC, kasA  , Namun,  mutasi gen  inhA   dan  katG yaitu manuver pergerakan molekuler  kekebalan isoniazid yang paling utama,  mutasi pada dua gen ini sebagai penyebab  paling banyak kekebalan isoniazid ,Walaupun perubahan katG bersifat unik di antara organisme kebal INH, kebanyakan mutasi  ditemukan di antara kodon  238  dan 138 ,  dimana
perubahan gen atau mutasi yang paling sering teramati  berada pada kodon 315 dari gen katG ( gbr TBC 59 59)  
Mutasi itu yaitu suatu proses subtitusi atau  penggantian asam amino. Subtitusi asam amino yang  paling banyak terjadi yaitu subtitusi asam amino Ser315Thr. Subtitusi ini kemungkinan terjadi pada 30-60% isolat kebal INH,Mutasi itu memicu produk  isoniazid kurang dalam pembentukkan INH-NAD yang diperlukan untuk kegiatan antimikroba INH , Kemampuan katG lebih efisien dari enzim mutan
dalam usaha  perubahan INH (prodrug) kebentuk  asam isonikotinat (INH teraktivasi). Sehingga, mutan  Ser315Thr yaitu katalase-peroksidase kompeten
dengan kemampuan metabolisme INH yang  berkurang. sehingga, subtitusi asam amino pada  posisi 315 muncul untuk menghilangkan  keseimbangan antara kebutuhan pengaturan kegiatan  katalase-peroksidase aktif dalam usaha detoksifikasi  radikal antibakteri dari hospes dan pengurangan  perubahan produg ke bentuk INH aktif, suatu proses  yang akan membunuh bakteri secara normal
, Mutasi ini  dihubungkan dengan masalah kekebalan tingkat tinggi terhadap INH (KHM > 1µg/mL atau 200 kali KHM .normal) dan terjadi lebih sering pada strain MDR , Walaupun subtitusi asam amino paling  banyak terjadi yaitu AGC (Ser)--> ACC(Thr), namun  perubahan AAC (Asp) , GGC (Gly) ACA (Thr), ATC (ile), AGA (Arg), CGC  (Arg),  juga telah  diketahui  sedang subtitusi asam amino katG 463 (CGC CTG) (Arg-Leu) yaitu polimorfisme yang paling biasa terjadi pada gen katG namun mutasi ini  tidak terkait dengan kekebalan INH ,
Perubahan CGG <-> CTG menghasilkan variasi Arg <-> Leu pada asam amino posisi 463. Pada  awal penelitian perubahan ini dianggap terlibat pada  kekebalan INH. tetapi, penelitian berturut-turut  menampakkan bahwa kebanyakan isolat dengan asam  amino ini memiliki perubahan struktural katG lain. . ini mengungkapkan bahwa varian KatG463Leu  hanya marker pengganti yang lebih mudah untuk   organisme kebal INH. Strain dengan Arg463Leu  memiliki tingkat kegiatan katalase-peroksidase sama  dengan wild-type. Keberadaan leusin pada kodon 463 .sebagai pengganti arginine tidak mengubah kegiatan katalase-peroksidase , Subtitusi Arg463Leu muncul pada banyak  strain rentan atau peka INH, khususnya organisme  di area Cina, bekas perserikatan Uni Soviet dan
area Asia tertentu lainnya , Penelitian kinetik dan spektroskopik lebih  jelas gagal untuk mengetahui perbedaan sifat  antara protein KatG463Arg dengan KatG463Leu.  Selain itu, tidak ada perbedaan menonjol antara parameter  enzimatik, ativitas katalase  ataupun peroksidase lain antara 2 protein murni pada uji in vitro , Contohnya, kedua protein  sama-sama mengoksidasi INH ke bentuk aktifnya (asam isonikotinat) dan menampilkan ketergantungan  yang sama pada kadar INH. namun, data dari  penelitian strain bacilli Calmette-Guѐrin (BCG) yang
didesain untuk mengekspresikan baik KatG463Arg maupun 463Leu patut untuk diperhatikan karena  menampakkan bahwa perbedaan tidak menonjol
mungkin ada di antara dua protein itu , Data paling menonjol yaitu KHM dari
BCG yang mengekspresikan 463Leu hampir tidak  lebih tinggi dari BCG yang mengekspresikan protein  463Arg (1,0 µg/mL versus 0,5 µg/mL). Hasil ini
selaras dengan pengamatan bahwa strain Mycobacterium bovis, yang memiiki KatG463Leu secara alami, hanya sedikit kurang peka terhadap INH dibandingkan
kebanyakan Mycobacterium tuberculosis peka. 14 organisme kebal INH tingkat rendah  dengan katalase positif , 9 diantaranya memiliki leusin di KatG kodon
463 dan tidak satupun yang memiliki mutasi lain di  area KatG ataupun inhA.
 memakai mutagenesis  site-directed untuk mengubah wild-type gen katG dari
Mycobacterium tuberculosis pada 13 kodon yang sebelumnya menampakkan mutasi pada isolat  kebal INH.  Efek pada kepekaan obat akibat perubahan asam
amino ditentukan dengan complementation assay di KatG rusak, strain Mycobacterium smegmatis kebal INH dan Mycobacterium  bovis BCG. 9 dari 13 varian asam amino diperlihatkan sebagai penyebab kekebalan, mencakup Trp321Gly , Asp381Gly, Arg104Leu,  Thr275Pro, Ser315Thr, His108Gln, Asn138Ser, Leu148Arg dan  His270Gln,Hasil ini selaras dengan penelitian yang mengusulkan
bahwa residu 108 dan 104  terletak pada atau di dekat  tempat katalitik dan residu 315,270 dan 275 terlibat  dalam ikatan heme , Salah satu target dari INH aktif yaitu protein  yang dikode oleh lokus inhA, inhA yaitu suatu enoylacyl carrier protein (ACP) reductase  sebagai target utama untuk masalah kekebalan INH dan
etionamid (ETH) ,  Mutasi gen  inhA tidak hanya memicu kebal dari isoniazid namun juga secara struktural terkait obat  etionamid yang memiliki target aksi sama , Etionamid yaitu  analog struktural dari INH yang juga menghambat
biosintesis asam mikolat,  bahwa untuk strain tertentu, kekebalan  INH tingkat rendah terjadi bersama dengan kekebalan  ETH, ini mengusulkan bahwa INH dan ETH  berbagi suatu target molekuler ,  Lokus inhA memiliki 2 operon gen dengan
open reading frame berdekatan yaitu inhA  dan  mabA  yang mengkode produk penyebab kekebalan pada ETH dan  INH   (gbr TBC 6060) ,  inhA  dari Mycobacterium tuberculosis telah dimurnikan, dikristalkan kemudian menampakkan bahwa inhA yaitu  NADH-dependent enoyl-ACP (acyl carrier protein)  reductase dengan spesifitas untuk substrat enoil tioester rantai panjang.  bukti mengajukan  bahwa mabA dan inhA berpartisipasi dalam  biosintesis asam mikolat. Namun, mutasi tidak diketahui terjadi di mabA .Isoniazid aktif terikat pada kompleks inhA, NADH pada keberadaan mangan dan oksigen untuk
pembentukkan kompleks terner. Terbentuknya  kompleks ini akan menonaktifkan enoil reductase  kemudian terjadi penghambatan biosintesis asam  mikolat, penggantian asam amino  pada tempat ikatan NADH dari inhA menghasilkan
kekebalan INH melalui pencegahan penghambatan  biosintesis asam mikolat ,
Subtitusi Ser94Ala menghasilkan penurunan afinitas ikatan inhA ke NADH sehingga terjadi  penghambatan sintesis asam mikolat. Walaupun mutasi ini dihubungkan dengan kekebalan INH, namun  mutasi ini jarang diketahui pada isolat . Mutasi  promoter inhA lebih sering dilihat dan terjadi pada posisi -8(T-G/A) dan -15(C�T) dan   -24(G-T), -16(A-G), , Mutasi promoter itu menghasilkan ekspresi
berlebih inhA dan memicu kekebalan INH tingkat rendah, Mutasi khusus InhA atau ekspresi berlebih  inhA menghasilkan organisme dengan peningkatan
KHM (Kadar Hambat Minimum) terhadap etionamid (ETA) dan INH , Kadar hambat minimum menjadi 5 kali lebih tinggi dari KHM untuk wild type. Sekitar 80% kekebalan INH pada isolat  Mycobacterium tuberculosis  bisa dianggap sebagai akibat mutasi gen nhA dan  katG  ,  bahwa mutasi pada area  regulatori inhA bersama dengan mutasi area coding  dari inhA menghasilkan kekebalan isoniazid tingkat  tinggi (KHM > 1µg/mL) dan juga kekebalan silang  terhadap etionamid ,
, 6 isolate Mycobacterium tuberculosis  kebal INH tingkat rendah diketahui  mengalami  mutasi missense (mutasi titik dimana nukleotida tunggal berubah sehingga dihasilkan kodon pengkode  asam amino yang berbeda) di struktural gen inhA.  Mutasi ini menghasilkan penggantian  lle47Thr, Val8Ala , lle95Pro , lle16Thr, lle21Thr  dan  lle21Val, . Bakteri peka INH  kekurangan atau tidak memiliki varian asam amino itu. Strain dengan subtitusi 5 asam amino
pertama tidak mengalami mutasi katG yang akan  memicu kekebalan INH. katG pada organisme ke  5 tidak dicirikan. Pada  penelitian struktur  kristal, semua subtitusi asam amino akan terletak di  tempat ikatan NADH (gbr TBC  6161).  kekebalan INH pada strain ini  terkait dengan penurunan afinitas ikatan NADH
terhadap enoil reductase , Alkil hidroperoksidase reductase (ahpC)
mengkode suatu alkil hidroperoksidase reduktase  yang terlibat dalam kekebalan intermediet oksigen  reaktif ,  kehilangan kegiatan katG akibat subtitusi asam amin
Ser315Thr sering diiringi oleh peningkatan ekspresi  protein ahpC yang mampu mendetoksifikasi peroksida  organik perusak , Lima  perubahan pada nukleotida telah diketahui  pada  area promoter gen ahpC yang memicu ekspresi berlebih ahpC dan kekebalan INH , Ekspresi berlebih ahpC menghasilkan  efek detoksifikasi terhadap peroksida organik di dalam sel dan melindungi bakteri dari kerusakan  oksidatif tetapi tidak memberikan perlindungan terhadap INH. Ekspresi katG juga bisa di up regulated di bawah keadaan tekanan oksidatif. Up
regulation yaitu regulasi ekspresi gen dimana jumlah  atau kegiatan reseptor meningkat dalam rangka  meningkatkan kepekaan, mulanya, kekebalan akibat mutasi pada  promoter gen ahpC ini diajukan sebagai  penanda kekebalan isoniazid , mutasi pada promoter ahpC yaitu perubahan  penyeimbang atas kehilangan kegiatan  katalase/peroksidase dibandingkan sebagai penyebab
kekebalan isoniazid  , ini  dipicu karena peningkatan kegiatan ahpC bisa
mengkompensasi kehilangan kegiatan katG untuk  detoksifikasi peroksida organik. sehingga,  ekspresi berlebih dari ahpC tidak memicu  kebal dari isoniazid  peran  kasA sebagai target memungkinkan untuk kekebalan INH , Gen ini mengkode suatu β- ketoacyl-ACP synthase yang terlibat dalam sintesis
asam mikolat, Mutasi gen ini memicu kekebalan  INH tingkat rendah (KHM < 1µg/mL). penelitian  genotip terhadap gen kasA mengungkapkan 4  subtitusi berbeda dari asam amino di ujung karboksil  melibatkan kodon 269 (GGT-AGT),  kodon 312 (GGC-AGC) , kodon 413 (TTC -TTA)  dan  kodon 66 (GAT-AAT), Subtitusi ini mungkin mengubah interaksi  protein-protein. Mutasi mirip juga ditemukan pada
isolat rentan INH ,sehingga, kemungkinan kasA membentuk  manuver pergerakan kekebalan baru seharusnya tidak diacuhkan ,
Gen  ndh  ini mengkode NADH dehidrogenase  yang terikat ke sisi aktif inhA untuk pembentukkan  kompleks terner sebagai pengaktivasi INH. Aktivasi INH terjadi melalui proses oksidasi NADH ke bentuk  NAD+ oleh NADH dehidrogenase.  bentuk reaktif INH menyerang  NAD(H) ko-faktor sehingga terbentuk INH-NAD
kovalen adduct. INH-NAD adduct ini terikat pada  enoil-asil carrier protein (ACP) reductase (inhA)  yaitu suatu NADH-dependent dari Mycobacterium
tuberculosis sebagai target isoniazid, ndh  yang perlu untuk pertumbuhan Mycobacterium tuberculosis. Mutasi gen ndh pada Mycobacterium smegmatis memicu efek  pleiotropik yaitu, kepekaan  suhu , auksotropi (ketidakmampuan organisme untuk mensintesis  komponen organik tertentu yang  perlu untuk
pertumbuhan) asam amino dan kekebalan pada INH, analognya dan etionamid. Mutan ndh memiliki  kelainan kegiatan enzimatik NADH dehidrogenase.
Akibatnya, kegiatan oksidasi NADH ke NAD  menurun sehingga terjadi perubahan rasio  NADH/NAD di dalam sel bakteri yaitu berupa  penumpukan penumpukan NADH dan kekurangan NAD ,Tingginya kadar NADH memicu terjadinya
penghambatan ikatan INH-NAD adduct ke sisi aktif  enzim inhA dengan beraksi sebagai inhibitor  kompetitif. Kemudian kekebalan INH terjadi ,
Peningkatan kadar NADH juga bertanggung jawab  pada kekebalan tinggi terhadap ETH dengan  menghambat secara kompetitif ikatan ETH-NAD
adduct ke NADH-dependent enoil-ACP reductase inhA, Ko-kekebalan yaitu kemunculan kekebalan terhadap lebih dari satu kelas antibiotik pada strain bakteri yang sama. Ko-kekebalan isoniazid dan  etionamid telah dibuktikan terjadi akibat mutasi pada  ndh di Mycobacterium smegmatis dan Mycobacterium bovis BCG. Mutasi poin  utama gen ndh terjadi pada kodon 110 dan 268  (T110A dan R268H) dan terdeteksi pada 9,5% contoh  kebal INH. Mutasi mirip ini tidak terdeteksi pada
golongan rentan INH , isomer 4R dari isoniazid-NADP adduct  memicu penghambatan dihidrofolat reduktase  (DfrA) pada Mycobacterium tuberculosis. Adanya mutasi pada  DfrA  bisa menyumbang pada masalah kekebalan isoniazid , penelitian proteome (identifikasi dan kuantifikasi sistematik suatu komplemen protein atau proteome  dari suatu sistem biologi pada titik waktu khusus) dari
target INH di Mycobacterium tuberculosis mengetahui 16  protein lain sebagai tambahan pada inhA dan dfrA  yang terikat oleh adduct dengan afinitas tinggi.
Namun,  penelitian baru  gagal untuk  mengetahui mutasi di dfrA terkait kekebalan INH ,
Pirazinamid  yaitu suatu prodrug yang perlu  diaktivasi ke bentuk aktifnya, yaitu asam pirazinoat oleh enzim  pirazinamidase atau nikotinamidase yang dikode oleh gen  pncA , Pirazinamid  membunuh tubercle bacilli semi-dormant di bawah keadaan  asaMycobacterium,   pada lingkungan asam  dari fagolisosom, tubercle bacilli menghasilkan pirazinamidase  untuk mengaktivasi PZA ,
, isolate Mycobacterium tuberculosis kebal  PZA mengalami kehilangan kegiatan pirazinamid , mengkloning dan  mengkarakterisasi gen Mycobacterium tuberculosis (pncA) sebagai  pengkode pirazinamidase untuk memahami manuver pergerakan  molekuler kekebalan.  pncA mengkode suatu protein dengan 186 asam amino dimana  35,5% identik dengan nikotinamidase (pirazinamidase) E. coli ,Pengurutan DNA dari 4 isolat   kebal PZA mengetahui mutasi missense di kodon 63, 138 dan 141 pada ke-3 organisme dan penghilangan nukleotida 162 pada isolate ke 162, suatu perubahan yang memicu
produksi polipeptida terpotong , Ke empat  strain itu kekurangan kegiatan pirazinamidase dan  memiliki KHM > 500 µg/ml. Sebaliknya, organisme peka
memiliki sekuen identik dengan wild-type. Perubahan gen  pncA wild-type menjadi suatu mutan kebal PZA diturunkan  dari H37Rv yang dikembalikan kegiatan pirazinamidase dan   kerentanan PZA. Hasilnya memberikan bukti genetik
molekuler kuat dan bukti biokimia bahwa mutasi pncA  memicu kekebalan PZA ,
mengurutkan gen pncA pada  67 isolat  Mycobacterium tuberculosis kebal PZA dan 51 isolat  peka PZA untuk menambah pengetahuan tentang peranmutasi pncA pada kekebalan pirazinamid. Isolat itu berasal  dari berbagai lokasi geografis berbeda dengan keanekaragaman  subtipe IS6110. Uji kepekaan PZA dilakukan dengan BACTEC  (metode radiometrik untuk penegakkan pemeriksaan dan uji
kepekaan kuman tuberkulosis) ,Semua
isolat peka PZA memiliki alel pncA sama sedang 72%  dari isolate kebal INH memiliki mutasi pncA. ada total  17 mutasi tidak terjelaskan sebelumnya seperti pemotongan (delesi) nukleotida , mutasi terminal,perubahan  missense, mutasi hulu upstream regulatori, penyisipan (insersi) (gbr TBC 62 62). Kurang lebih 40% subtitusi asam amino berbeda  terlibat pada penggantian dengan suatu residu prolin.  jika perubahan ini terjadi pada area alfa  heliks maka struktur protein mungkin berubah. Perubahan ini  mungkin memberikan pengaruh merugikan pada kegiatan  pirazinamidase, mengurutkan pncA pada 34 isolat  kebal pirazinamid dan mengungkapkan bahwa 33 organisme  memiliki 16 mutasi berbeda. Kebanyakan mutasi itu sebelumnya belum dijelaskan. Subtitusi nukleotida, penyisipan/insersi dan delesi atau pemotongan diketahui  dan perubahan sekuens ini tersebar sepanjang gen pncA. penelitian uji in vitro menghasilkan mutan yang kehilangan kegiatan  pirazinamidase dan kekebalan obat tingkat tinggi (KHM > 900 µg/mL). penelitian sekuens  menghasilkan
strain kebal yang mengalami subtitusi nukleotida, penyisipan  dan delesi di 8 organisme.   bahwa  banyak mutan ini memiliki manuver pergerakan kekebalan pirazinamid  yang sama,  bahwa 32 dari 33  strain kebal PZA yang dikultur dari pasien dari 9 negara  memiliki mutasi pncA, sedang strain peka PZA tidak
mengalami perubahan di gen ini.  sampai sekarang, tidak ada mutan target khusus yang  telah diisolasi. Mutasi kebal PZA biasanya ditemukan pada
enzim PZAase . Mutasi jarang terlokasi  namun menyebar di seluruh gen. Namun, ada 3 area  dimana mutasi berkumpul di sekeliling asam amino 132-142 ,3-71 dan 61-85,  Suatu struktur kristal PZAase sekarang tersedia dari  Pyrococcus horikoshii. Walaupun bakteri itu hanya  berbagi 37% identitas dengan enzim Mycobacterium tuberculosis, ini   membantu pemahaman mutasi PZAase pada Mycobacterium tuberculosis ,bahwa mutan yang kekurangan kegiatan
nikotinamidase/PZAase akan mengalami kebal dari  pirazinamid.
diteliti Isolat kebal PZA tanpa mutasi pncA sehingga  menambah pengetahuan baru bahwa manuver pergerakan  lain mungkin terlibat masalah kekebalan PZA. Selain itu, tidak semua mutasi terkait dengan kekebalan PZA.
Kompleksitas kekebalan PZA membuat pengembangan metode molekuler untuk pemeriksaan cepat sulit dilaksanakan ,

RNA polymerase tersusun atas 4 subunit berbeda (α, β, β’ dan σ) dan dikode oleh gen rpoC ,rpoD, rpoA dan  rpoB,  penelitian luas pada gen rpoB pada isolate Mycobacterium tuberculosis kebal  RIF mengetahui  berbagai mutasi dan penghapusan atau  delesi pendek di gen rpoB. ada total 69 perubahan
nukleotida tunggal, 38 perubahan nukleotida ganda ,3 penyisipan/insersi dan 16 delesi . Kebanyakan isolat  kebal rifampisin mengalami  mutasi pada gen rpoB sehingga terjadi penurunan afinitas  terhadap obat sehingga kekebalan berkembang ,  96% isolat Mycobacterium tuberculosis kebal terhadap rifampisin. Penyebabnya yaitu mutasi pada area yang  dinamakan “hot-spot region” dari area inti 81-bp (rifampicin  resistance-determining region atau RRDR) dari rentang kodon  507-533 gen rpoB , Mutasi  itu mengubah struktur primer rpoB. Mutasi missense di  kodon 531 ,513 dan 526 yaitu mutasi yang paling banyak terkait dengan kekebalan rifampisin ,Mutasi pada kodon itu  menghasilkan kekebalan tingkat tinggi terhadap rifampisin,  sedang perubahan asam amino di posisi 533 atau 514   biasanya menghasilkan kekebalan RIF tingkat rendah, perubahan asam amino pada posisi 531 dan 526 memicu kekebalan tingkat tinggi terhadap rifapentin, rifampin dan  rifabutin,   Mutasi di luar “hot spot region” rpoB
 diketahui walaupun lebih jarang terjadi . kekebalan silang dengan rifamisin lain
juga bisa terjadi. Mutasi pada beberapa kodon (contohnya 529 atau  518
)  sebagai penyebab kekebalan tingkat rendah  terhadap rifampisin namun masih peka terhadap rifamisin  lainnya seperti rifalazil atau rifabutin ,  ini yang perlu untuk pasien tuberkulosis yang  memerlukan terapi antiretroviral karena rifabutin inducer kurang efektif terhadap enzim oksidatif sitokrom P450 CYP3A , Mono kebal INH , namun mono kekebalan rifampisin sangat jarang. Monokebal yaitu kebal dari 1 obat lini pertama saja ,  Hampir semua strain kebal rifampisin juga
kebal obat lain, khususnya isoniazid. ini yaitu alasan mengapa kekebalan rifampisin dianggap sebagai surrogate  marker (suatu pengukuran laboratorium atau tanda fisik  dipakai pada percobaan terapetik sebagai pengganti endpoint   yang berfungsi sebagai ukuran  tentang bagaimana pasien bertahan ,merasa, berfungsi ,diharapkan bisa meramalkan efek terapi) untuk  MDR-tuberkulosis ,
 pengurutan genom akhir-akhir ini telah  mengungkapkan terjadinya mutasi compensatory (mutasi yang membenarkan kehilangan kenyamanan akibat mutasi
sebelumnya) di  rpoC dan  rpoA  sebagai pengkode α dan β’ subunit dari RNA polymerase pada strain kebal rifampisin  dengan mutasi di gen rpoB , Mutasi ini akan bertanggung jawab untuk pemulihan atau perbaikan kenyamanan strain ini secara in vivo,
Kebanyakan mutasi Mycobacterium tuberculosis   menghasilkan kebal dari rifapentin (RIFAP) dan  KRM-1648 (RIFAL) terjadi di gen rpoB,  terbatas
pada rif-resistance determining region (RRDR), yaitu suatu area pada residual asam amino 507-533 (81 bp) di gen rpoB , Beberapa mutasi memicu kebal dari semua analog rifampisin sedang lainnya ditemukan khusus terhadap RIFAP dan RIF , Namun tidak  khusus terhadap rifabutin (RIFAB) atau RIFAL , mutasi ini bisa
ditemukan,  bahwa kedua posisi dan tipe substitusi berperan yang perlu dalam kepekaan terhadap rifampisin. mutasi pada kodon  516 dan   511  menghasilkan kebal dari RIFAP dan  RIF ,namun menghasilkan kepekaan terhadap RIFAL dan RIFAB. sedang mutasi pada kodon 531 menghasilkan kekebalan tingkat tinggi terhadap semua analog rifampisin. Sedikit mutasi kebal rifampisin ditemukan di luar RDR. Pada Escherichia  coli ada beberapa titik mutasi di luar area inti rpoB.
Mutasi itu memicu kebal dari rifampisin, itu mungkin terjadi pada Mycobacterium tuberculosis. Belum ada  mutasi Mycobacterium tuberculosis kebal RIF yang dipetakan, namun  mutasi di luar rpoB atau perubahan pada pengiriman obat atau permeabilitas membran dicurigai pada masalah ini ,
dengan mengetahui 3 gen yang membentuk operon emb dari Mycobacterium tuberculosis. Operon yaitu  segolongan gen yang diapit secara bersamaan oleh sepasang  promotor dan terminator , Operon emb terdiri dari 3 gen  berdekatan yaitu embB, embC dan embA yang menampakkan  kemiripan satu sama lain sebesar 65% dan berfungsi untuk  mengkode enzim arabinosil transferase.
manuver pergerakan kekebalan etambutol diketahui terkait dengan adanya mutasi pada gen embB. Mutasi pada embB kodon 306 (embB306)  paling banyak pada  penelitian , Berbagai penelitian telah mengetahui adanya 5  mutasi pada kodon 306 (ATG), yaitu ATG/GTG/CTG/ATA, ATC dan ATT (gbr TBC  6363). Akibatnya metionin (ATG) diganti oleh valin, leusin atau isoleusin , Ke 5 mutasi ini terkait dengan  90% dari semua isolat  kebal etambutol ,  Mutasi di  embB306 memicu kekebalan etambutol pada berbagai  tingkat namun tidak memicu kekebalan tingkat tinggi etambutol,
Mutasi di luar kodon 306 ada namun sangat sedikit.Mutasi missense diketahui pada 3 kodon tambahan isolat  kebal etambutol, yaitu berupa Thr630lle,Phe285Leu dan  Phe330Val ,  Mutasi missense pada kodon 285 yaitu berupa mutasi TTC menjadi TTA sehingga memicu perubahan asam amino fenilalanin ke asam amino leusin. Mutasi pada  kodon 330 yaitu berupa mutasi TTC menjadi GTC sehingga  terjadi perubahan asam amino fenilalanin ke asam amino valin.
sedang mutasi missense pada kodon 630 mengakibatkan mutasi ACC menjadi ATC yang menghasilkan perubahan asam  amino threonin ke asam amino isoleusin. Kadar hambat  minimum  lebih tinggi (≥40 µg/mL) pada strain
dengan subtitusi  Thr630lle,Met306Leu, Met306Val, Phe330Val  dibandingkan organisme dengan subtitusi Met306lle (20 µg/mL) ,  ini sejalan dengan
ungkapan  bahwa subtitusi asam amino khusus di embB akan mempengaruhi interaksi antara etambutol dan embB ,adanya mutasi di posisi embB306 pada isolat peka etambutol. dengan jumlah isolat Mycobacterium tuberculosis yang lebih  banyak mengungkapkan bahwa mutasi pada embB306 tidak selalu
terkait dengan kekebalan etambutol tetapi terkait kecenderungan untuk mengembangkan kebal dari  peningkatan jumlah obat-obatan ,Penelitian pertukaran alel telah mengungkapkan bahwa mutasi pasien memicu subtitusi asam amino tertentu yang menghasilkan kekebalan etambutol, sedang subtitusi asam amino lainnya sedikit atau tidak berpengaruh pada kekebalan
etambutol ,ada  30% strain kebal etambutol yang tidak menampakkan adanya mutasi di  embB. ini menunjukkan  perlunya identifikasi manuver pergerakan lain yang mungkin bertanggung jawab pada masalah kekebalan obat ini ,
Mutasi di gen rpsL dan rrs yaitu manuver pergerakan utama  kebal dari streptomisin namun hanya ditemukan pada  0% strain kebal , Sisanya, strain
kebal streptomisin tidak mengalami mutasi di kedua gen itu. ini berarti ada kemungkinan manuver pergerakan kekebalan tambahan,
Kebanyakan mutasi titik penghasil organisme kebal streptomisin terjadi pada gen rpsL. Mutasi paling banyak yaitu  perubahan AAG-AGG di kodon 43 gen rpsL sehingga terjadi  perubahan asam amino lisin menjadi arginine. Mutasi yang
lebih jarang terjadi pada kodon 43 yaitu perubahan AAG-ACG dimana lisin diganti threonine. Mutasi juga  terjadi pada kodon 88. Mutasi ini menghasilkan perubahan lisin  menjadi arginin (AAG-AGG) atau lisin menjadi glutamin
(AAG-CAG). sedang mutasi titik gen rrs paling banyak terjadi di sekitar nukleotida 915 dan 530 , penelitian  KHM pada isolate kebal streptomisin menampakkan  
bahwa penggantian asam amino pada gen rpsL terkait dengan  terjadinya kekebalan streptomisin tingkat tinggi (KHM >500 µg/mL) sedang mutasi di gen rrs terkait dengan terjadinya  kekebalan tingkat sedang dimana KHM <250 µg/mL,  kekebalan streptomisin tingkat rendah (KHM < 50 µg/Ml) kemungkinan
terjadi akibat perubahan permeabilitas sel atau mutasi di luar gen rrs dan rpsL , Mutasi di gidB, suatu  gen pengkode 7-methylguanosine methyltransferase khusus  untuk 16S rRNA, memicu kekebalan streptomisin tingkat rendah ,
Obat lini kedua
Aminoglikosida (kanamisin dan amikasin),Mutasi obat ini relatif jarang terjadi pada isolate . ini mungkin dipicu karena obat ini relatif jarang  dipakai pada terapi tuberkulosis. Seperti pada masalah fluoroquinolone, kebanyakan organisme kebal obat ini juga kebal terhadap  beberapa obat lini pertama,Mutasi paling banyak ditemukan terjadi pada gen rrs (pengkode 16S rRNA) pada kodon 1401 dan  1400 ,Mutasi ini memicu kekebalan kanamisin dan amikasin tingkat tinggi, mutasi pada kodon 1483 juga telah diketahui ,Perubahan pada 16rRNA Mycobacterium tuberculosis bisa mengakibatkan  kekebalan silang dengan anggota lain dari kelas aminoglikosida. Namun kekebalan ini tidak bersifat penuh. Contohnya,
amikasin dan kapreomisin (CAP) dan kanamisin masih  menampakkan efikasi secara in vitro saat streptomisin  mengalami kekebalan. berbagai tingkat dan pola kekebalan. ini mempertegas adanya kemungkinan manuver pergerakan kekebalan lainnya , kekebalan tingkat rendah terhadap kanamisin  terjadi akibat adanya mutasi di area promoter gen EIS yang  berfungsi sebagai pengkode aminoglikosida asetiltransferase, Mutasi pada posisi -10 dan -35  promoter EIS memicu ekspresi protein secara berlebih dan  kekebalan tingkat kanamisin tingkat rendah namun tidak terjadi  kebal dari amikasin. Mutasi jenis ini ada  pada 80% isolat  kebal kanamisin tingkat rendah .
kekebalan viomisin pada Mycobacterium smegmatis dipicu  oleh perubahan pada 50S ribosomal  atau subunit 30S , Mutasi pada gen rrs sebagai pengkode 16S rRNA dikaitkan dengan  kekebalan  kapreomisin dan  viomisin ,  khususnya perubahan  nukleotida G -A atau G-T pada kodon 1473 , Mutasi pada gen tylA juga telah dikaitkan dengan  terjadinya kekebalan kapreomisin dan  viomisin ,TylA yaitu
suatu rRNA metiltransferase khusus untuk 2’-O-methylation dari ribose Rrna. Mutasi gen ini memicu hilangnya  kegiatan metilasi. Walaupun   tidak
mengungkapkan keterkaitan ini, suatu meta-analysis terbaru yang mengevaluasi mutasi genetik dan kekebalan obat lini kedua, telah mempertegas adanya mutasi tylA sebagai tambahan mutasi pada rrs dan eis ,  Banyak bakteri kekurangan tylA dan menjadi kebal secara alami terhadap  kapreomisin melalui manuver pergerakan ini ,kekebalan silang dengan streptomisin  mungkin terjadi. Namun, kekebalan ini tidak selalu sempurna. saat  kebal dari streptomisin terjadi, kapreomisin,kanamisin, amikasin  masih efektif secara in vitro. Kapreomisin
masih menampakkan efikasi in vitro terhadap beberapa strain kebal kanamisin,streptomisin, amikasin , Tidak ada  kontaminasi silang antara kapreomisin dan isoniazid,etionamid,etambutol , asam aminosalisilat atau  sikloserin,
manuver pergerakan utama penyebab munculnya kekebalan  fluoroquinolone pada Mycobacterium tuberculosis yaitu terjadinya mutasi  kromosom di quinolone resistance determining region (QRDR) dari gen gyrB atau gyrA , Quinolone resistance  determining region yaitu suatu area terlindung di gen gyrB (375 bp) dan gen gyrA (320 bp)  yaitu titik interaksi  antara gyrase  dan fluorokuinolon ,
Mutasi  sering ditemukan pada kodon 90 dan 94 gen  gyrA. Selain itu, mutasi juga diketahui terjadi pada kodon 91,74 dan 88 ,adanya polimorfisme alami di kodon 95 gen gyrA yang tidak terkait dengan kekebalan karena polimorfisme ini juga
ditemukan di strain peka fluoroquinolon , mutasi T80A dan A90G yang .muncul bersamaan di gyrA bisa memicu kepekaan tinggi terhadap beberapa quinolone ,  masalah kekebalan fluoroquinolone pada .Mycobacterium tuberculosis mungkin lebih kompleks dari yang diperkirakan,kekebalan silang di antara fluoroquinolone yaitu  suatu masalah mycobacterium Isolat  Mycobacterium tuberculosis kebal
fluoroquinolon biasanya juga kebal terhadap rifampisin dan 1 atau lebih obat lini pertama karena fluoroquinolone sering .dipakai untuk terapi MDR-tuberkulosis Selain mutasi pada QRDR, mutasi di area lain pada gen gyrA ataupun gyrB juga yaitu manuver pergerakan potensial yang bisa memicu  kekebalan melalui penurunan permeabilitas  obat dan efflux aktif obat ,
kekebalan etionamid terjadi akibat adanya mutasi  pada etaA/ethA, ethR dan mutasi di gen inhA. Mutasi pada gen inhA yaitu penyebab kekebalan  isoniazid dan  etionamid , Perubahan gen inhA memicu penurunan .kegiatan EthA sehingga terjadi kekebalan etionamid ,Walaupun target nyata sikloserin pada Mycobacterium tuberculosis  belum dievaluasi  sepenuhnya, pada penelitian sebelumnya  diketahui bahwa Mycobacterium smegmatis mengalami ekspresi Alr
berlebih sebagai pemicu kekebalan sikloserin ,Ekspresi berlebih ini bisa dipicu adanya transversi (pergantian basa nitrogen yang tidak sejenis) A G -  T pada
promoter Alr , Ekspresi berlebih ini juga kemungkinan sebagai manuver pergerakan kekebalan D-sikloserin yang potensial pada isolate Mycobacterium tuberculosis pasien. Mutasi titik pada cycA sebagai gen  pengkode pengiriman D-alanin sebagian juga bertanggung  jawab terhadap kekebalan sikloserin pada Mycobacterium bovis BCG ,
Penelitian dengan mutagenesis transposon mengetahui mutasi pada gen thymidylate synthase (thyA)  sebagai penyebab kekebalan PAS. Akibat mutasi itu
kegiatan enzim thymydilat sintase menjadi berkurang  Namun, hanya ada kurang dari  40% strain kebal PAS yang memiliki mutasi pada thyA. masih ada manuver pergerakan kekebalan  lainnya yang mungkin terjadi ,  beberapa mutasi missense
pada folC yang mengkode dihidrofolat sintase. Mutasi ini juga memicu kekebalan PAS pada isolate Mycobacterium tuberculosis  laboratorium ,
kekebalan clofazimin belum dicirikan  sepenuhnya. Mutasi spontan pada strain H37Rv pembanding telah ditemukan terjadi pada regulator transkripsi Rv0678.
Mutasi itu memicu upregulation MmpL5, suatu  multisubstrate efflux pump yang tidak hanya memicu  kebal dari clofazimin tetapi juga terhadap bedaquilin
 kekebalan linezolid pada Mycobacterium tuberculosis sangat jarang terjadi. Penelitian pada 210 strain MDR-tuberkulosis mengungkapkan bahwa hanya 1,9% strain mengalami kekebalan obat ini , penelitian in vitro terhadap mutan kebal linezolid  mengungkapkan bahwa strain  dengan KHM 4-8 µg/ml atau strain peka tidak mengalami  mutasi sedang  strain dengan mutasi pada 23S rRNA
memiliki KHM sebesar 16-32 µg/mL.
 mutasi pada T460C di gen rplC yang mengkode 50% ribosomal  L3 protein pada mutan in vitro dan isolate  Mycobacterium  tuberculosis kebal linezolid ,
kebal terhadap obat anti-tuberkulosis bisa terjadi karena salah memakai  obat. contohnya ,yaitu: dokter memberikan pengobatan yang tidak tepat baik dalam hal dosis ataupun lama terapi,Pasien tidak menyelesaikan pengobatan sesuai saran,
 Obat untuk terapi yang sesuai tidak tersedia, Rendahnya kualitas obat,
tuberkulosis kebal obat lebih sering terjadi pada pasien yang tidak memakai
obat secara teratur, tidak meminum semua obatnya, kembali mengidap penyakit tuberkulosis sesudah terapi dan pulang dari negara dengan prevalensi tuberkulosis kebal obat yang tinggi,

pasien penerima pengobatan tuberkulosis harus memberitahu dokter jika mereka mengalami kesulitan dalam meminum obat atau adanya efek samping yang dialami,Usaha yang perlu untuk mencegah penyebaran tuberkulosis kebal obat yaitu dengan memakai semua obat sesuai saran dokter,  Semua obat harus diminum sesuai jadwal , tidak boleh ada dosis terlewat maupun penghentian pengobatan lebih awal, dokter bisa membantu pencegahan tuberkulosis  kebal obat dengan berbagai cara  dokter bisa melakukan pemastian selesainya terapi, pemantauan tanggapan pasien terhadap pengobatan ,diagnosa
masalah secara dini, pemberian pedoman pengobatan, Cara lain  untuk mencegah tuberkulosis kebal yaitu menghindari paparan dengan pasien  tuberkulosis kebal obat di tempat-tempat tertutup seperti  restaurant ,supermarket,bus, truck , discotique  ,bioskop, rumah sakit, penjara, atau tempat penampungan .

 Ekstrak etil asetat
Serbuk simplisia diekstraksi dengan memakai metode maserasi. metode Maserasi  untuk menarik zat berkhasiat , memakai pelarut etil asetat, karena  tidak beracun dan  semi-polar , 1,5 kg serbuk simplisia direndam dengan 6 L pelarut  etil asetat, perbandingan 1 bagian serbuk simplisia disaring  dalam 4
bagian pelarut (1:4) dan didiamkan selama 1 hari  untuk disaring besok ,. Hasil maserasi disaring dengan kain  untuk mengendapkan filtrat yang lolos dalam
saringan pertama. besoknya  disaring kembali dengan kertas saring ,Penyaringan memakai corong Buchner dengan penyedot udara  melalui pompa vakum sehingga filtrat terpisah dari residu dengan baik. Serbuk kemudian diremaserasi dengan pelarut dan jumlah pelarut yang  sama.  remaserasi yaitu untuk memperbesar rendemen yang  diperoleh. Selama proses maserasi, dilakukan pengadukan , untuk  mempercepat proses maserasi dan  mencegah  penjenuhan cairan penyaring ke dalam bahan dan difusi zat aktif dari
dalam bahan berjalan lebih efektif. Filtrat sari etil asetat diuapkan dengan  pemanas  air hingga diperoleh ekstrak kental. Kemudian rendemen masing-masing simplisia dihitung ,
Sterilisasi dilakukan pada alat, bahan, dan ruang kerja biosafety cabinet. Untuk mensterilkan alat dan bahan dipakai metode  sterilisasi panas basah yaitu dengan autoclave. Alat yang akan  dipakai dicuci bersih dan dikeringkan. kemudian bahan disiapkan  untuk dilakukan sterilisasi memakai autoclave. Tujuan pencucian
itu yaitu untuk membersihkan alat-alat dari kotoran yang bisa mempengaruhi kesterilannya.  dipakai autoclave dengan suhu .121⁰C selama 15 menit dengan tekanan 1 at,  manuver pergerakan sterilisasi  yang dipakai yaitu dengan mendenaturasi  protein mikroorganisme, Ruang kerja juga disterilkan dengan cara
dibersihkan dengan alkohol 70% kemudian disinari UV selama  minimal 30 menit sebelum dipakai. Alkohol 70%  dipakai dalam sterilisasi dengan manuver pergerakan memecah protein yang ada dalam mikroorganisme.
Pembuatan suspensi Mycobacterium tuberculosis telah dilakukan di Laboratorium Tuberkulosis  , Bakteri yang dipakai yaitu Mycobacterium tuberculosis dengan keberadaan 106 CFU/mL  
Pada pembuatan media LJ sterilitas harus terjaga dalam  prosesnya,  agar dihasilkan media yang baik sesuai dengan  standar dan bebas dari cemaran mikroba. Sehingga harus  diminimalkan tingkat kontaminannya. Dari pembuatan media itu  diperolehkan media LJ yang subur dan steril berwarna hijau kebiruan.
dilakukan uji antituberkulosis untuk ekstrak etil asetat dan masing-masing contoh dilarutkan dalam DMSO 5%. Selain itu juga dibuat 5 macam larutan kontrol yaitu kontrol positif,kontrol antibiotik  rifampisin, ekstrak, media, pelarut,  Ekstrak
dicampur dengan media MB 7H9 yang telah diinokulasi dengan bakteri uji keberadaan 106 CFU/mL. Sehingga diperoleh keberadaan  akhir contoh yaitu 200 µg/mL , 800 µg/mL, 400 µg/mL, , Pemilihan  keberadaan itu dilakukan berdasar referensi untuk antituberkulosis positif untuk ekstrak secara internasional. kemudian  diinkubasi selama 14 hari pada suhu 37˚C. Inkubasi dilakukan pada
suhu itu,  yaitu suhu terbaik untuk pertumbuhan bakteri uji.  contoh tidak langsung bersentuhan  dengan media LJ, karena jika bersentuhan langsung bisa  memicu kerusakan pada media,
hasil skrining uji anti-tuberkulosis positif dengan kadar extrak maksimal 1000 µg/mL dari 7 jenis tanaman  ( gbr 64, 65, 66,67, 68, 69 dan 70)




Alr
    Alanine rasemase

Amk
    Amikasin
Amx
    Amoksisilin
Arg
    Arginin
ART
    Antiretroviral therapy

Asn    
Asparagin
Asp
    Aspartat
ATP
    Adenosine triphospate

A
        Alanine
Aac
    2'-N-acetyltransferase

ACP
    Acyl carrier protein

AFB
    Acid-Fast Bacili

AhpC
    Alkil hidroperoksidase reductase

AIDS
    Human immunodeficiency virus infection & acquired immune deficiency     
syndrome
BTA
    Bakteri tahan asam

BTZ
    Benzothiazinon
BUN
    Blood urea nitrogen

BCG    
Bacille Calmette and Guerin

bp    Base pair
CFP-10
10-kDa culture filtrate protein

Clr
    Klaritomisin
Clv    
Asam klavulanat

Cln
    Cilastatin
Cm    
Kapreomisin
CNR
    Case notification rate

CYP
    Sitokrom
C
    Sistein
CAP
    Kapreomisin
CDC    
Centers for Disease Control and Prevention

CDR    
Crude Detection Rate

CFA
    Freund’s complete adjuvant

Cfx
    Ciprofloksasin
Cfz
    Clofazimin
DNA
    Deoxiribo nucleid acid

DPA
    Decaprenylphosphoryl-β-d-arabinose

DprE    
Decaprenylphosphoryl-β-d-ribose 2′-epimerase

DRS
    Decaprenylphosphoryl-β-d-ribose 2′-epimerase

D    
Aspartate
Dcs
    Sikloserin
Ddl    
D-alanil-D-alanin ligase

DfrA
    Dihidrofolat reductase

DM
    Diabetes melitus

EIS    
Enhanched intracellular survival

EMB
    Etambutol
Embb
    Arabinosil transferase

ERDR    
Etambutol resistance determining region

ETH    
Etionamid
ESAT-6    
6kDaA early secreted antigen target

Eto
    Etionamid
E
    Etambutol
E    
Glutamat
EBA
    Early bactericidal activity

FDA
    Food and Drug Agency

F
    Fenilalanin
FAS
    Fatty acid synthase

Gln
    Glutamin
Gly    
Glisin
G
    Glisin
Gfx    
Gatifloksasin
HIV    
Human Immunodeficiency virus

HRZE
    Isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol

H
    Histidin
H
    Isoniazid
HBC    
High Burden Country

His
    Histidin
INH    
Isoniazid
Ipm    
Imipene
I
    Isoleusin
IGRA
    Interferon gamma release assay

ile    
Isoleusin
IFN-γ    
Interferon
INA    
Isonicotinic acyl-NADH adduct

KatG
    Katalase-peroksidase

KHM
    Kadar Hambat Minimum\

Km
    Kanamisin
LJ
    Lowenstein-Jensen

Lzd    
Linezolid
L
    Leusin
LAM    
Lipoarabinomannan

LTBI    
Latent Tuberculosis Infection

Leu
    Leusin
LFX
    Levofloksasin
Mg    
Miligram
mg/kg    Milligram per kilogram
mL    
Messenger- ribonucleic acid

MmpL    
Mycobacterial membrane protein large

mRNA    
Messenger- ribonucleic acid

MTB    
Mycobacterium tuberculosis

MTC
    Mycobacterium tuberculosis complex

M
    Metionin
MAC
    M. Avium complex

MDR-TB
    Multi Drug Resisten Tuberculosis

Mfx
    Moksifloksasin
N
    Asparagin
NADH
     Nicotinamida adenine nukleotida

OBR
    Optimized background regiment

Ofx
    Ofloksasin
QT
    Q wave and T wave

Pro
    Prolin
Pto
    Protionamid
PZA
    Pirazinmid
PzASE    
Pirazinamidase
P
    Prolin
P    
Rifapentin

Pas
    Asam para-aminosalisilat

PBPs
    Penisilin-binding-protein

PIM
    Phospatidilinositol mannoside

pKA
    Derajat disosiasi asam

POA
    Asam pirazinoat

Q
    Glutamin
QRDR
    Quinolone resistance determining region

ROS    
Reactive oxygen species

RPT
    Rifapentin
RRDR    
Rifampicin resistance-determining region

rRNA    
Ribosome-ribunucleic acid

R
    Rifapentin

R
    Arginine
RFB
    Rifabutin
RIF
    Rifampisin
RIFAL    
KRM-1648

Rifap
    Rifapentin
RNA
    Ribo nucleic acid

S
    Sterptomisin
S
    Serin
SAR
    Structure-activity relationship

Ser
    Serin
SPS    
Sewaktu-pagi-sewaktu

STM    
Streptomisin

STR
    Streptomisin
Th    Threonin
ThyA    
Thymidylate synthase

Thz
    Tioazetazon
TNF
    Tumour necrosis factor

Trd
    Terizidon
tRNA
    Transfer ribonucleid acid

Trp
    Triptofan
TSR
    Treatment Succes Rate

TST
    Tuberculin skin test

T    
Threonin
TB
    Tuberkulosis

TDM
    Trehalose 6-6’-dimikolat

V
    Valin
VIM    
Viomisin
W
    Triptofan
WHO
    World Health Organization

XDR-TB
Extensively drug-resistant

Z
    Pirazinamid

µg/mL
Mikrogram per mililite






(Gbr  TBC 77). Berbagai warna spesies mikobakteria pada media kultur padat

a). Koloni kasar Mycobacterium tuberculosis setelah inokulasi 2 hingga 3

minggu pada media Lowenstein-Jensen medium akan memiliki warna krem, b).

Koloni strain photochromogenic ketika kontak dengan cahaya menjadi kuning

terang, c). Koloni strain scotochromogenic akan berwarna kuning gelap hingga

oranye terang ketika tumbuh dalam media padat dengan atau tanpa cahaya
(Gbr  TBC 88).  a). Koloni “smooth” yang tumbuh pada media Lowenstein-Jensen,

 b). Koloni kasar yang tumbuh pada media Lowenstein-Jensen

(Gbr  TBC 99).  Diagram skematik dinding sel mikobakteri. Seperti membrane

luar dari dinding sel bakteri gram negatif, porin diperlukan untuk transport molekul

hidrofilik kecil melalui membrane luar. PIM (phospatidilinositol mannoside)
(Gbr  TBC  1010).
 Apusan Ziehl-Neelsen stained: (a) M.tuberculosis kontrol;

(b,c) non-acid fast polymorphic cells M.tuberculosis L-form


(Gbr  TBC  1111).   Transmission electron microscopy (TEM) dari M. tuberculosis.
Spesies ini pertama kali dilihat oleh Koch pada tahun 1882. M. tuberculosis

berbentuk batang dengan panjang 1-4 µm dan lebar 0,3-0,56 µm
(Gbr  TBC  1212).  Sistem sekresi protein. Terdapat 5 sistem sekresi protein pada MTB

dikode oleh kelompok gen yang disebut ESX1 sampai ESX5. ESX1 dan ESX5

mengeluarkan protein berbeda yang terlibat pada keganasan MTB. ESX1

mengeluarkan antigen penganggu integritas membrane fagosom, pemicu pecahnya
fagosom dan pengeluaran bakteri ke dalam sitosol. ESX5 hanya ada pada
mikobakteri yang tumbuh lambat (contohnya MTB dan M. marinum) dan dianggap
terlibat pada sekresi protein dengan sifat imunomodulator. ESX3 terlibat pada

uptake seng (Zn) dan besi serta homeostasis. Fungsi ESX2 dan ESX4 belum

diketahui
(Gbr  TBC  1313). Penampakkan Mycobacterium tuberculosis menggunakan

Ziehl-Nelson stain
(Gbr  TBC  1414) Koloni M. tuberculosis pada media Lowenstein-Jensen
(Gbr  TBC  1818 ) X-ray dada pasien tuberkulosis. Infeksi pada kedua paru-paru ditandai

dengan panah putih dan pembentukan rongga ditandai oleh panah hitam
(Gbr  TBC  1919)  Patogenesis Penyakit TB dan LTBI

(Gbr  TBC  2121)  Obat lini pertama saat ini untuk terapi MTB sensitif obat

(Gbr  TBC  2222)     Ilustrasi skematik tempat aksi anti tuberkulosis yang tersedia



(Gbr  TBC  2323)      Tioasetazon dan turunan yang menuntun penemuan INH


(Gbr  TBC  2424)   Aktivasi INH dan pembentukkan isonicotinic acyl-NADH

(Gbr  TBC  2525)    Struktur INA dan sisi aktif InhA mengungkap interaksi kunci

berdasarkan struktur kristal X-rays (jarak dalam satuan angstroms)

(Gbr  TBC  2626)   Struktur nikotinamid awal dan komponen kelanjutannya:

isoniazid, etionamid, protionamid dan pirazinamid
(Gbr  TBC  2727 )    SAR Isoniazid
(Gbr  TBC  2828  )   Struktur pirazinamid
(Gbr  TBC  2929  )   Turunan PZA hasil screening pada model murine
(Gbr  TBC  3030 )    SAR Pirazinamid
(Gbr  TBC  3131 )   SAR penting kelas rifamisin
(Gbr  TBC  3232 )    . Struktur rifampisin, rifapentin, rifabutin dan rifalazil
(Gbr  TBC  3333 )    Struktur etambutol
(Gbr  TBC  3434)   SAR etilendiamin
(Gbr  TBC  3535 )   Struktur streptomisin
(Gbr  TBC  3636)  Struktur kanamisin
(Gbr  TBC  3737 ) Struktur amikasin
(Gbr  TBC  3838  )  Struktur kapreomisin
(Gbr  TBC  3939  ) Fluoroquinolon generasi pertama dan kedua

(Gbr  TBC  4040  )  SAR fluoroquinolone (Marriner


(Gbr  TBC  4141  )   Struktur moksifloksasin


(Gbr  TBC  4242  )   Struktur asam para-aminosalisilat


(Gbr  TBC  4343  )   Struktur etionamid

(Gbr  TBC  4444  )    Struktur protionamid

(Gbr  TBC  4545  )    Struktur sikloserin


(Gbr  TBC  4646  )    Struktur Tioasetazon

(Gbr  TBC  4747  )  Evolusi SAR pada kelas antibakteri oksazolidinon


(Gbr  TBC  4848  ) Struktur linezolid



(Gbr  TBC  4949  ) Struktur clofazimin



(Gbr  TBC  5151  )  Ilustrasi mekanisme obat anti-TB


(Gbr  TBC  5252  )  Struktur bedaquilin (TMC-207)

(Gbr  TBC  5353  )  Struktur delamanid

(Gbr  TBC  5454  )   Struktur pretomanid


(Gbr  TBC  5555 )  Struktur sutezolid


(Gbr  TBC  5656)   Struktur SQ-109


(Gbr  TBC  5757 )   Struktur BTZ043



(Gbr  TBC  5858  )    PBTZ 169 dengan mekanisme penghambatan kovalen DprE1



(Gbr  TBC  5959  )    Polimorfisme di protein KatG yang teridentifikasi pada M. tuberculosis resisten

INH. Data disusun dari laporan mutasi sebelumnya. Varian asam amino diberi nomor secara

vertikal. Singkatan asam amino ditulis dengan satu huruf dimana A: alanine, C: sistein, D:

asam aspartat, E : asam glutamat, F: fenilalanin, G: Glisin, H: Histidin, I: isoleusin, L: leusin,

M: metionin, N: asparagin, P: prolin, Q:glutamin, R: arginine, S: serin, T: threonine, W:

triptofan, V: valin. Gambar di bawah skema adalah perubahan nukleotida dan asam amino

yang terjadi di kodon dengan 2 atau lebih varian kodon. Subtitusi KatG463 Leu<-> Arg

merupakan polimorfisme alami yang paling banyak terjadi dan tidak berhubungan dengan

tingkat kerentanan INH



(Gbr  TBC  6060  )    Representasi skematik dari mutasi yang teridentifikasi di lokus

inhA pada isolate M. tuberculosis resisten INH dan/atau resisten ETH. Lokus

inhA tersusun atas 2 open reading frame berdekatan ditandai mabA

(pengkode 3-ketoasil-asil-carrier protein reductase) dan inhA (pengkode

enoil-asil carrier protein reductase). Pada organisme kompleks M.

tuberculosis, mabA dan inhA dipisahkan oleh 21-bp noncoding region yang

kekurangan promoter teridentifikasi dengan mudah. RBS adalah ribosome

binding site. A: alanine, I: isoleusin, P: prolin, T: threonine dan V: valin



(Gbr  TBC  6161  )   
 Penggambaran skematik struktur kirstal inhA

menunjukkan penggantian asam amino ditemukan di isolate pasien

M. tuberculosis resisten INH. Posisi asam amino tertanda telah

diidentifikasi di resisten INH. Satu molekul NADH ditunjukkan di

lipatan ikatan NADH




(Gbr  TBC  6262 )     Representasi skematik polimorfi pada pncA dari M.

tuberculosis resisten PZA. Mutasi yang dilaporkan sebelumnya juga

disertakan. Huruf tunggal adalah asam amino: A: alanine,C: sistein, D: asam

aspartate, F: fenilalanin, G: glisin, H: Histidin, I: isoleusin, K: lisin, L:

leusin, M: metionin, N: asparagin, P: prolin, Q: glutamin, R: arginine,

S:serin, T: threonine, V: valin, W: triptofan, Y: tirosin



(Gbr  TBC  6363 )   Gambaran skematik polimorfisme pada embB pada

kodon 306 di M. tuberculosis resisten etambutol. Kromatogram DNA

sequencing menunjukkan wild-type dan 5 mutan embB di kodon 306. Kodon

wild-type dari isolat sensitif etambutol adalah ATG (Metionin) dan kodon 5

mutan strain resisten etambutol adalah GTG, valin; CTG, leusin; ATA,

isoleusin; ATT, isoleusin dan ATC, isoleusin. embB diduga suatu protein

transmembrane pada pemodelan dengan komputer. Gambar ini sangatlah

skematik. Lokasi seksama dari asam amino 306 relatif terhadap membrane

tidak diketahui



(Gbr  TBC  6464 )  Ekstrak etil asetat A yang diinokulasi dengan Mycobacterium tuberculosis

dalam media LJ pada suhu 37 o C selama 3 minggu. Keterangan: (a) Kontrol

negative ekstrak; (b) control media; (c) control pelarut; (d) control positif; (e)

control ekstrak; (f) ekstrak A 800µg/mL; (g) ekstrak A 400µg/mL; (h) ekstrak

A 200µg/mL.


(Gbr  TBC  6565 ) Positif anti-tuberkulosis dengan metode LJ untuk ekstrak B